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惠州医保转诊/院诊治及异地就医管理办

来源:惠州医疗保险时间:2016-01-06

【导读】为了进一步完善惠州医疗保险制度,切实保障参保人合法权益,加强参保人转院诊治和异地就医的管理,惠州社会保障局根据相关办法制定了《惠州市人力资源和社会保障局卫生和计划生育局社会基本医疗保险转诊(院)诊治及异地就医管理办法》。本办法于2016年1月1日正式执行,具体内容如下。

【政策文件】:惠州市人力资源和社会保障局卫生和计划生育局社会基本医疗保险转诊(院)诊治及异地就医管理办法 【发文字号】:惠市人社〔2015〕307号
【执行时间】:2016年1月1日
【有效期限】:5年
【相关条例】:惠州市社会基本医疗保险办法

第一条 为加强参保人转院诊治和异地就医的管理,根据《惠州市社会基本医疗保险办法》(惠府[2015]第158号)的有关规定,结合我市实际,制定本办法。

第二条 本办法所称,转诊是指参保人在自己选定的门诊定点医疗机构就医后,因病情需要转入本市行政区域内定点医疗机构门诊诊疗的。
转院是指参保人就医的定点医疗机构在诊疗等方面不具备相应的条件或因病情需要,按规定转入其他医院住院治疗的。
异地就医是指参保人在本市行政区域外因病在当地医疗机构住院治疗的,分为异地急诊住院和异地定点住院两种形式。异地急诊住院是指参保人在本市行政区域外因突发疾病或意外伤害需在当地医疗机构住院治疗的。异地定点住院是指已办理异地就医登记手续的参保人,因病在自己选定的医疗机构住院的。

第三条 异地就读的学生和异地居住或工作(连续满一年以上)的参保人应办理异地就医登记手续。异地居住的需提供当地社区居委会或村民委员会的证明;异地工作的需由本单位出具相关证明,并提供该分支机构的单位组织机构代码证或工商营业执照复印件(须加盖单位公章);异地就读和培训、进修人员等需提供学生证或单位及培训机构的有效证明等有效证件。

第四条 转诊(院)规定。
(一)定点医疗机构应按我市社会基本医疗保险的规定,严格掌握转诊(院)标准,按转诊(院)程序审批;
(二)转往本市行政区域外定点医疗机构的,必须在本市具有转院资格的医院办理转院手续。《惠州市基本医疗保险转院申请审批表》需由主诊医师填写,经科主任签名同意后交医务科确认盖章,由医院医保办负责录入社保系统,并打印《惠州市基本医疗保险转院申请审批表》;异地定点医院依据我市社保系统的转院登记信息判断是否已成功办理转院手续;
(三)转院只能选择一间医院,如确属病情需要再转其它医院的,必须有前一间医院的转院证明。转往本市行政区域外定点医院的,转院手续在30天内有效,特殊情况经社保经办机构同意,但最长不得超过6个月(恶性肿瘤患者,在治疗周期内只需办理一次转院手续);超过6个月的,需重新办理转院手续,否则按自行转院的有关规定执行。

第五条 转诊(院)费用报销办法。
(一)转诊:参保人经本人选定的门诊定点机构转诊到本市行政区域内其他定点医疗机构门诊就诊的,医疗费用先由个人垫付,参保人应在就诊之日起60日内,凭《惠州市社会基本医疗保险转诊(院)审批表》、门诊病历、有效医疗费用票据、治疗费用清单和本人身份证复印件等资料回到本人选定的门诊定点机构办理报销手续。
(二)转院:转往医院未实行联网结算的,住院费用先由参保人垫付。参保人应在本次医疗终结的6个月内(特殊情况下不超过12个月),凭《惠州市社会基本医疗保险转诊(院)审批表》、疾病诊断证明书、出院小结复印件、有效医疗费用票据、治疗费用清单、银行帐号复印件和身份证复印件或户口本复印件到所属社保经办机构办理报销手续。
转诊(院)后核准的医疗费用,根据《惠州市社会基本医疗保险办法》规定的标准支付。

第六条 参保人在同一诊疗时间内在多所医院同时发生住院费用的,只能报销其中一所医院的医疗费用。参保人住院期间,因该院的条件所限,需到其他医疗机构进行检查治疗的,应有住院医院的转院(诊)证明,期间发生符合规定的医疗费用与本次住院费用一并结算。

第七条 社会基本医疗保险转院管理实行首诊负责制,定点医疗机构社保年终转院率的控制指标为:三级医院3%;二级2%;一级1%。
转院控制指标列入年终考评范围。

第八条 异地就医费用报销办法。
(一)异地急诊住院医疗费用报销办法。
参保人在本市行政区域外的医疗机构发生急诊住院的,费用先由本人垫付,应在本次医疗终结的6个月内(特殊情况下不超过12个月)凭疾病诊断证明书、出院小结原件、有效费用票据原件、治疗费用清单、本人社保卡(复印件)、银行帐号复印件和身份证复印件(本人无身份证的提供户口本复印件)到所属的社保经办机构办理报销手续。参保人在本市行政区域外生育的,按此款规定执行,并同时提供《结婚证》、《出生证》和有效的计划生育证明等材料。
异地急诊住院的,应提供就诊医院的等级证明材料;无法确认医院等级的,起付标准按本市行政区域内三级医院起付标准执行。
参保人不能按本条规定提供相关报销资料的,社保经办机构不予受理;参保人所提供的有关资料欠缺有效价格资料的,其费用标准按我市医疗收费标准计算。
本市行政区域外急诊住院因病情需要转院的,在病情许可情况下,应转回本市行政区域内的定点医疗机构;若需转往当地医疗机构的,办理报销手续时还应提供由转出医疗机构开具的转院证明、病情摘要等资料。
(二)异地定点住院医疗费用报销办法。
参保人到选定的医院住院时,费用先由本人垫付,应在本次医疗终结的6个月内(特殊情况下不超过12个月)凭疾病诊断证明书、出院小结原件、有效费用票据原件、治疗费用清单、本人社保卡(复印件)、银行帐号复印件和身份证复印件(本人无身份证的提供户口本复印件)到所属的社保经办机构办理报销手续。

第九条 参保人在异地医院住院时,其发生的医疗费用不符合我市医保基金支付范围的,医保基金不予支付。

第十条 本办法自2016年1月1日起施行。原《惠州市人力资源和社会保障局 卫生局 社会基本医疗保险转诊(院)诊治及异地就医管理办法》(惠市人社〔2010〕318号)同时废止。本办法有效期5年。

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