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职工工伤认定申请表

来源:惠州工伤保险时间:2016-02-05

【资料名称】:惠州市工伤认定申请表
【表格格式】:word文档
【表格大小】:36.5 KB
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惠州市工伤认定申请表说明
1、申请人为用人单位或工会组织的须在填写位置加盖公章;
2、事故时间:职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写;
3、职业病名称:根据职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书名称进行填写,非职业病不用填写;
4、受伤害经过:写清事故时间、地点,受伤时从事的工作内容、受伤原因以及受伤部位与程度;职业病的写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果;
5、受伤害职工或亲属意见上应该写明是否同意申请工伤认定,确认情况是否真实有效;
6、用人单位意见栏上应该明确是否同意申请工伤认定,确认情况是否真实有效,须法人签字并加盖单位公章;
7、提交时须附带工伤职工一寸免冠近照4张。
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